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09.10.2013

Harte Endpunkte – weiche Aussage?

Alle wollen sie, wenige haben sie – die „harten Endpunkte“ in Studien. Was es damit auf sich hat und welche Bedeutung der „Härtegrad“ von Endpunkten für die Formulierung von Botschaften aus den Studien hat, soll hier kurz dargelegt werden.

Mit „Endpunkt“ wird in klinischen Studien das Ergebnis einer Behandlung, z.B. Entlassung aus dem Krankenhaus, oder eine bestimmte Diagnose, z.B. Herzinfarkt, bezeichnet. Für eine Interventionsstudie wird vor Studienbeginn festgelegt, welcher Endpunkt untersucht werden soll. Damit wird die Gefahr reduziert, dass nach Studienende nur die Ergebnisse ausgewählt werden, die den Studienautoren ins Konzept passen oder interessant erscheinen. Da Studien aber mit erheblichem Aufwand verbunden sind, definiert man meist neben einem Haupt-Endpunkt (primärer Endpunkt) weitere sekundäre Endpunkte z.B. um eine Strukturierung der Ergebnisse zu ermöglichen. Ein Beispiel wäre „Tod“ als primärer Endpunkt und „kardiovaskulär bedingter Tod“ sowie „sonstige Todesursachen“ als sekundäre Endpunkte.

Als primären Endpunkt wählen die Studienplaner den aus ihrer Sicht wichtigsten; bei schweren, rasch fortschreitenden Erkrankungen wird das der Tod sein. Dies ist der klassische „harte“ Endpunkt, da es keinen Interpretationsspielraum bei der Diagnose gibt und seine Relevanz unstrittig ist. Es gibt Verfechter der These, dass nur das Dahinscheiden wirklich ein harter Endpunkt ist, weil man nicht „ein bisschen tot“ sein kann. Allgemein akzeptiert ist aber die Ansicht, dass Endpunkte umso „härter“ sind, je wichtiger das Ereignis im Krankheitsverlauf ist und je eindeutiger die Diagnosekriterien sind. Denn manche Diagnosen, z.B. Herzinsuffizienz, sind durchaus schwerwiegend, aber besonders in frühen Stadien nicht ganz einfach zu diagnostizieren. Hier besteht also die Gefahr, dass aufgrund der Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung die beobachtete Ereignishäufigkeit nicht der Realität entspricht.

Für die Nutzung von Endpunkten zur Kommunikation kann man sich also zuerst an der „Härte“ der Endpunkte orientieren. Wird z.B. der Krankheitsverlauf bei Patienten untersucht, die mit einer Dialysetherapie beginnen, und dabei das Auftreten von Appetitverlust, Pruritus (Juckreiz) und Gewichtsabnahme als Endpunkte erfasst, würde die „Härte“ der Endpunkte in dieser Reihenfolge steigen, weil die beiden erstgenannten Endpunkte stark vom subjektiven Empfinden der Patienten bestimmt werden und damit die Diagnose einen höheren Interpretationsspielraum aufweist. Für die Beurteilung des Appetitverlustes ist der Arzt ganz auf die Aussage des Patienten angewiesen und kann nicht objektiv prüfen, wie sich der Appetitverlust äußert. Bei Juckreiz sind aber für den Arzt möglicherweise Symptome in Form von Kratzspuren erkennbar, daher ist er hier im Gegensatz zu dem Endpunkt „Appetit“ nicht ganz ausschließlich auf die Aussage des Patienten angewiesen. Der Gewichtsverlust ist hingegen objektiv messbar, sofern geeichte Waagen verwendet werden, und kann bei dem Patienten am Beginn eines allgemeinen körperlichen Abbaus stehen, der den gesamten Krankheitsverlauf negativ beeinflusst. Damit ist dieser Endpunkt der klinisch wichtigste und diagnostisch am eindeutigsten.

Wenn sich nun in einer Studie zu Supplement X zeigt, dass alle drei Endpunkte positiv beeinflusst werden, wäre dann die geringere Gewichtsabnahme die Kernbotschaft für die Ärzte? Was die Validität der Endpunkte betrifft, ja, aber nun kommen weitere Punkte ins Spiel, denn die „Härte“ eines Endpunktes spiegelt nicht unbedingt die Bedeutung für die Zielgruppe wieder.
In unserem Beispiel löst der Gewichtsverlust zu Beginn einer Dialysebehandlung eher geringen Leidensdruck bei Patienten und Ärzten aus. Wahrscheinlich werden mehr Ärzte aufhorchen bei der Botschaft zum Juckreiz. Das Problem ist seltener, aber der Leidensdruck kann erheblich sein – für Patient und Arzt. Die Härte eines Endpunktes ist daher ein wichtiger, aber nicht der einzige Aspekt, den man bei der Kommunikation berücksichtigen sollte.




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